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Authors: 
Holst, Jens
Year of Publication: 
2012
Series/Report no.: 
WZB Discussion Paper SP I 2012-305
Abstract: 
Die Finanzierung der medizinischen Versorgung ihrer Bevölkerung stellt die meisten Entwicklungs- und viele Schwellenländer vor das Dilemma knapper öffentlicher Ressourcen und konkurrierender Prioritäten. Vielerorts ist die öffentliche Krankenversorgung zwar kostenfrei, aber chronisch unterfinanziert und weder quantitativ noch qualitativ in der Lage, die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen zu befriedigen. Auf der Suche nach zusätzlichen oder alternativen Finanzierungsquellen zur Verbesserung der Krankenversorgung entstand die Idee, Patienten stärker an den Kosten ihrer Behandlungen zu beteiligen. Internationale Organisationen wie Weltbank und IWF drängten die Länder Afrikas, Asiens und Lateinamerikas zur Einführung von Nutzergebühren bei Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen. Im Zuge der so genannten Bamako-Initiative führten viele afrikanische Länder generelle Behandlungsgebühren in öffentlichen Gesundheitseinrichtungen ein. Auch in den allermeisten anderen Entwicklungs- und Schwellenländern mussten Patienten in zunehmendem Maße selber für ihre Krankenversorgung aufkommen. Die systematische Einführung von Nutzergebühren im Gesundheitswesen verfolgte im Wesentlichen drei Ziele: Generierung zusätzlicher Mittel zur Verbesserung der Krankenversorgung, Überwindung bestehender Ungerechtigkeiten beim Zugang zu Versorgungsleistungen und Kostendämpfung durch Effizienzsteigerung im Gesundheitswesen. Sie stand im Zeichen der neoklassischen Wirtschaftstheorie, die vornehmlich mikroökonomische Ansätze in der Logik individueller Nutzenmaximierung propagierte und in Entwicklungsländern in Form der Strukturanpassungsprogramme Einzug hielt. In der Gesundheitspolitik verdrängten ökonomische Vorstellungen sozialpolitische Ziele, und es setzte sich das Denken in finanziellen Anreizsystemen zur Steuerung von Anbieter- und Nachfragerverhalten durch. Zugleich bezog sich die Zuzahlungspolitik explizit auf Kernforderungen der Basisgesundheitsbewegung von Alma Ata wie Dezentralisierung, Transparenz, Empowerment und Governance. Mittlerweile liegt eine große Zahl empirischer Untersuchungen über die Auswirkungen von Nutzergebühren im Gesundheitswesen von Entwicklungs- und Schwellenländern vor. Dabei hat sich gezeigt, dass die erwünschten Effekte nur teilweise und in geringem Ausmaß eingetreten sind. Bei aller Heterogenität der vorliegenden Untersuchungen bleibt die Bilanz von Patientenzuzahlungen in Entwicklungsländern in Bezug auf die Systemstärkung und Nachhaltigkeit der Gesundheitsfinanzierung insgesamt hinter den Erwartungen zurück. Dieser Gesamteindruck verstärkt sich, wenn man die Studien jenseits formalwissenschaftlicher Kriterien oder ihres wirtschaftstheoretischen Ansatzes analysiert. So finden grundlegende, nachhaltige Änderungen wie die Kürzung der Regelfinanzierung öffentlicher Leistungserbringer in Folge der Cost-Sharing-Politik ebenso wenig angemessene Berücksichtigung wie weitergehende sozialpolitische bzw. wohlfahrtsstaatliche Konsequenzen primär mikroökonomischer Entwicklungsansätze. Zudem lassen etliche Analysen und Befunde eine unübersehbare Übereinstimmung mit bestimmten entwicklungspolitischen Strategien erkennen, angefangen von weltbanknahen positiven Einschätzungen der meist kurzfristig verbesserten Versorgungsqualität bis zu der unbelegten Annahme, Nutzergebühren wirkten als Vorläufer von Krankenversicherungssystemen. Insgesamt hat die wachsende Erkenntnis eher bedenklicher als positiver Effekte von Behandlungsgebühren sowohl in Entwicklungs- und Schwellenländern als auch bei internationalen Organisationen mittlerweile kritische Positionen gegenüber Patientenzuzahlungen gestärkt. Insbesondere die unerwünschten Auswirkungen auf Arme sowie offenkundige Nachhaltigkeitsprobleme haben die Hürden für die Umsetzung einer Politik der Nutzergebühren erhöht. Die zunehmende Bedeutung von universeller Absicherung im Krankheitsfall als entwicklungspolitisches Ziel hat die Forderung nach Abschaffung von Patientenzuzahlungen zu einem wichtigen Thema in der Entwicklungszusammenarbeit gemacht.
Abstract (Translated): 
[User Fees for Health Care in Developing Countries and Countries in Transition: An Instrument of Reform with Predominantly Negative Effects] When it comes to financing health care services for their populations, most developing countries and many newly industrialised countries are faced with the dilemma of scarce public resources and competing priorities. In many places, public health care, while provided free of charge, is chronically underfunded and incapable, in both quantitative and qualitative terms, of satisfying the rising demand for health care services. The search for additional or alternative sources of funding led to the idea of making patients pay a share of the treatment costs. International organisations such as the World Bank and the International Monetary Fund urged African, Asian and Latin American countries to introduce user fees for health care services. In the wake of the so-called Bamako Initiative, most countries in Sub-Saharan Africa introduced user fees at public health care facilities. Likewise, patients in most other developing and newly industrialised countries increasingly had to pay out of their own pockets for medical treatment. The systematic implementation of user fees in health care was intended to achieve three main goals: generating additional revenue for improving health care services, overcoming existing inequalities in access to health care, and reducing costs by increasing efficiency in the health care sector. As a policy, it was guided by neoclassical economics, which primarily called for microeconomic approaches based on the logic of individual maximisation of utility, and which came to developing countries in the form of structural adjustment programmes. In the field of health policy, economic ideas replaced social policy objectives, and health care thinking came to be dominated by systems of financial incentives designed to manage supply and demand. At the same time, cost-sharing policies explicitly referred to some of the core demands of the primary health care movement of Alma Ata: decentralisation, transparency, empowerment, and governance. A wide range of empirical studies on the effects of user fees in the health care systems of developing and newly industrialised countries has become available in recent years. They show the desired effects to have occurred only in part, and only to a small extent. Despite their heterogeneity, these studies reveal the overall outcomes of user fees in developing countries to fall short of expectations with respect to strengthening health care systems and promoting sustainability in health care funding. This overall impression is reinforced if one looks at the studies beyond formal scientific criteria or their underlying economic theory. Fundamental changes with long-term effects, for example, such as cutting the standard budget of public health care providers as a result of cost-sharing policies, are not being addressed appropriately; neither are the social and welfare state consequences of development approaches with a primary focus on microeconomics. What is more, many analyses and findings are in unmistakable agreement with certain development policy strategies, ranging from World Bank-like positive assessments of mostly short-term improvements in the quality of health care provision all the way to the unsubstantiated assumption that user fees act as precursors of health insurance systems. Overall, the growing number of findings that suggest alarming rather than positive effects of user fees in health care has served to strengthen critical points of view regarding direct patient payments, both among policy makers in developing and newly industrialised countries and among international organisations. In particular, undesired effects on poor people as well as obvious shortcomings in terms of sustainability have served to raise the bar for implementing user fee policies. The increasing importance of universal coverage as a goal of development policy has made the call for abolishing user fees a key issue in international development cooperation.
Document Type: 
Working Paper

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